悬「癌」后的一抹晨曦
成功案例
祝你好孕,关于 你 . 我 的故事
11 / 30 / 2021
悬「癌」后的一抹晨曦

「医师,我想冻卵。」看着眼前算稚嫩的脸庞却缓缓吐出不符合年纪的话语,我不禁愣了一下。24岁的T小姐,因为诊断乳癌,来到生殖门诊咨询冻卵。瞬间我脑中的人生跑马灯转了几转,回想同样年纪的我是什么样子——正值见习医师,初入临床,青涩地穿着洁白的短袍在学校和医院穿梭,如同我最爱自嘲的饲料鸡,只需消化书本及老师传授的知识,极少思考未来自己该有什么,该是什么。

 

对比眼前即使面对人人闻风丧胆的疾病,却仍坚定告诉我她人生想要什么的年轻人,犹如云泥之别。我赶紧收起自己偷偷产生的羞赧心情,和她讨论之后,知道化疗最快在2个星期之后开始,当天就开始了我们和时间的赛跑。

 

 

幸运的是T小姐因为年轻,取10颗熟卵就有近八成的机率活产,同时她的AMH有5 ng/mL,表示好好刺激,一次便能达到目标。然而时间紧迫,无法照传统的方式等月经来潮,因此我们采用所谓Random start——随机疗程;当然,T小姐也提到担心使用药物之后的荷尔蒙刺激会对乳癌造成影响,为此我们也同时使用口服药物利妥柔来进行卵巢刺激,减少T小姐的荷尔蒙负担。总共刺激了10天,打破卵针前的荷尔蒙是2513 pg/mL,最后取了23颗卵子,其中有18颗熟卵,达成了我们一开始讨论的目标。

 

自2006年起,乳癌在台湾一直是女性癌症发生率排名第一,其中小于40岁的乳癌患者比例为16.6%、小于35岁的年轻型乳癌患者比例为9%,是美国的4.5倍,且多数为荷尔蒙阳性患者。随着癌症治疗的进步,年轻型乳癌的五年存活率已逾六成近七成,因此治疗的目标已经从单纯求生存,慢慢开始考虑生活质量的问题了,生育问题便是其中一环。然而这些育龄的患者,有许多除了手术以外,还需要接受化疗与荷尔蒙治疗。除了化疗药物对卵巢功能的伤害,荷尔蒙治疗也需耗费五年的时间,足以让卵巢功能有一定的下降。根据2018年英国一份回溯性研究,小于39岁的族群,罹患乳癌跟同龄未罹癌的族群相比,之后生育机率约下降70%。所幸在癌症治疗进步的同时,生殖领域也没闲着努力进步,美国癌症医学会于2006年发表第一份关于癌症患者生育保存的临床指引,开始建议临床医师在治疗开始前,与育龄患者讨论后续治疗对生育能力造成的影响,以及可能保存生育能力的方式——冻胚。

 

2013 年,临床指引正式承认除了冻胚以外,冻卵的效益成为临床可行的选择之一,提供了许多没有伴侣或有宗教因素(有些宗教认为胚胎即生命)的女性有保存其生育力的机会。

不可否认的,咨询冻卵后,决定冻卵与否是多重因素的 — 除了个人未来生育的意愿,疾病本身的预后,化疗药物对卵巢功能的影响,冻卵之后的效益也是多数人会考虑的因素。
 

表一、

​*1 :数据来源,送子鸟2020年实验室统计数据

*2:卵子利用率为平均一颗冷冻熟卵产生多少囊胚

*3:预估活产率根据送子鸟2019年活产数据,植入一颗染色体正常囊胚活产率约50%推算


至于降低卵巢刺激造成的荷尔蒙影响与争取时间上,目前临床上也有数种方式 :陈列预存卵子的效益与诊断癌症五年之后尝试一年的自然活产机率。大多数来诊咨询的妇女,从来诊到接受化疗大多只有2—4星期的时间,以传统的取卵疗程来说,只有一次取卵的机会。如T小姐一般年轻,诊断年龄<35岁时,因卵巢库存量充足,卵子质量好,也是目前文献普遍认为效益最大的族群。当年龄高于35岁时,由于卵子库存量会加速衰退,每次可以存得的卵子数会开始有下降的趋势,从可能获得超过10颗熟卵,下降至平均2—6颗不等。此时可以考虑开始化疗的时间,若有3—4星期的空档,可以辅以二次取卵,以增加可获得的熟卵数,提高后续活产的机率。

 

  1. 不等月经来潮,以随机开始的疗程合并脑下垂体拮抗剂以降低治疗所需的天数
  2. 芳香环转化酶抑制剂(如前文提到的利妥柔)或选择性雌激素受体调节剂(如泰莫西芬)直接降低对乳房的刺激(但后续发现利妥柔的效果较好,之后大多采用合并利妥柔)
  3. 以性腺激素释放素促进剂取代传统型破卵针加快排卵后产生黄体的萎缩速度。

 

以上的作法在目前的研究中,取得的卵子数或胚胎数统计上与传统方式没有差异。安全性上,2017年一篇系统性回顾,涵括464位乳癌患者,显示接受卵巢刺激并未增加后续的乳癌复发率;且根据一份2020年瑞典的统计数据,380位曾接受 卵巢刺激以保存卵子或胚胎的乳癌患者,与未曾接受卵巢刺激的乳癌患者,其五年存活率无统计上差异,以目前的文献证据,可支持卵巢刺激对乳癌患者的安全性。

 

总结来说,乳癌的预后,已随着相关治疗的进步而大幅提升;诊断乳癌后,完整的治疗规画里,不应只考虑生存的问题,还要兼顾后续的生活质量及社会家庭的人际。年轻型仍有生育需求的患者,是时候坐下来和肿瘤科,生殖医学科医师共同讨论后续治疗对生育能力的影响,以及冻卵或冻胚的效益与安全性,决定如何将未来的生涯规划优化。

*医疗行为需与医师讨论进行,本篇文章仅反映当时治疗状况与建议
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