相信未来，奇蹟终将划破难孕黑暗
When you believe, somehow you will
「要有心理准备，过程会很辛苦。」Y小姐初来门诊，我就静静预告接下来可能发生的状况。年近40加上多年不孕，卵子库存量AMH仅0.2ng/ml ，进行过人工受精和试管，都以失败作收，初诊询问到的资讯，让我不敢说得太乐观。「由于卵子库存量较低，预计每次取卵颗数大约在0～2颗之间，只能慢慢蒐集胚胎，考量之前曾植入四颗胚胎仍失败，除了考量胚胎因素，母体该考虑的因素，每项我们也必须仔细思考。」
听完说明后，Y小姐虽然也是一脸忧愁，但还是坚定点头愿意配合。
制订疗程策略及目标
第一步是取得胚胎，讨论后决定采合胚的方式，每次取卵后便直接受精进行胚胎培养，由于卵子库存量低，每次取卵都在1～2颗，所幸Y小姐体况不错，配合二次取卵，经过3个月，6次取卵，共取得9颗卵子，在实验室的悉心培养下，最终获得6颗胚胎，其中两颗在BB级以上，并进行切片，虽然结果仅一颗正常，但我有信心其他未切片的胚胎中，一定还有染色体正常的胚胎存在，顺利的结束了合胚的疗程。
鑒于过去怀孕史与不孕症治疗史，母体的基本检查，包含子宫镜、输卵管摄影、可萃取性核抗原、抗磷脂质抗体、荷尔蒙等全数进行厘清；此外，Y小姐亦进行子宫内膜容受性（ERA）检查，确认最适合植入的时间有别于传统的黄体素120小时，是延后一天的145小时，虽然这可能可以解释之前的失败，但我还是不敢贸然在第一次植入就植唯一一颗染色体正常的胚胎，经过讨论，我们请胚胎师选择两颗未切片，外观较好的胚胎进行植入，并在植入后进行免疫相关的检测。
最终，胚胎仅有浅著床，但是我们也得知，胚胎植入后，血液中的白血球便快速飙升至两万，抗磷脂质抗体也从阴性转成阳性；因此，在第一次植入失败后，Y小姐便到免疫科医师门诊进行进一步安排。
经过三个月的休息，一方面也等奎宁作用稳定，我们依据免疫科医师的建议搭配免疫药物的治疗进行第二次植入，此外，因前次植入白血球的状况，免疫科医师也建议使用高剂量类固醇来应对，此次我们选择植入染色体正常并且AA等级的胚胎，但在植入后，白血球仍飙升，最后胚胎以浅著床画下句点。
调整策略&送子鸟式陪伴 发出毕业证书
面对这次的结果，又只剩两颗未切片的胚胎，让我不得不好好重新问自己「发生什么事？」。细细回顾Y小姐用药，抽血检验的时序，胚胎状况，我开始怀疑白血球飙升这件事，会不会其实是类固醇产生的白血球滞留现象？另一件事情，是这颗AA级的胚胎，植入当下的孵化洞口稍小，是不是对于这么丰厚健壮的内细胞，反而造成孵化的障碍？
于是我和Y小姐讨论我对此的因应策略－对于白血球，因為无法厘清是体质因素还是用药因素，所以采取不用类固醇的情况下，等待一个合适週期，配合植入后第四天起，每2～3天追踪，更早观察白血球变化和HCG表现，快速作出应对；胚胎部分，则是请实验室做更好的辅助孵化策略，确保胚胎孵化无虞。拟定策略后，Y小姐分别在月经刚来时和追踪内膜时检测白血球的变化，一旦白血球上升就取消植入，就这样来来回回到第三个月，终于进行了植入，植入后第四天，我们就确认胚胎已经著床，不意外的，白血球也跟著上升了，所幸，白血球一万二还在可接受范围内，我们可以先观察HCG攀升是否有问题，两天后，确认HCG攀升幅度足够，白血球也趋于和缓，让我稍稍放心一些。就这样，虽然过程极為辛苦，但在Y小姐有耐心且积极配合送子鸟式的陪伴，我终于可以送出手中的毕业証书。
找出真正凶手对症下药
在重複植入失败的个案裡，往往有两个特色，一是原因常常不只一个，而且每次可能造成原因不同；另一则是这些原因往往藏在细节裡，常常并非按照常规植入就能成功。
目前胚胎初步著床过程中，同种异体免疫的因素，胚胎占几成，母体占几成，目前尚未定论，但母体的免疫状况，确实如一位前辈医师所说，如天气变化有好有坏，有时当加法无效，等待一个好的週期也是一种选择。
我相信在这样的过程中，少不了煎熬与辛苦，但一如一首我很喜欢90年代的歌曲中歌词所描述「Who knows what miracles you can achieve? When you believe, somehow you will.」，Y小姐的毕业证书，是她的相信与克服万难的毅力换来的。
