免疫不孕问题一直是不孕妈妈们心头痛，因為这群免疫妈妈多次试管植入失败，总是「无法找出原因」，不知道发生了什么事情。
今天就来跟大家分享一位案例，这位辛苦的免疫妈妈，历经两次试管植入失败，确认是免疫妈妈之后，历经了初阶免疫治疗还是未成，进行二阶免疫治疗才顺利试管婴儿植入成功。
中间，我们如何诊断？如何选择初阶、二阶疗程？以及我们可能学到了什么？未来可以如何做的更好？今天就来跟大家分享。
怀孕史
试管女性的怀孕史、求子史非常重要。
这位年轻（31 岁女性）求子史没有特别。因為特殊原因，需要接受试管婴儿疗程。
经过一系列的完整检查之后，没有任何特别的异常，就开始我们的取卵养胚疗程。
取卵养胚阶段
取卵阶段，因為妈妈的 AMH 是 3.8 （正常范围），所以我们替妈妈安排了长效排卵针强刺激疗程。第一週长效针、第二针短效排卵针、配合短效破卵针，最后取到总共21颗卵子，其中14颗是成熟卵子（Ｍ2 oocyte），没有早期卵巢过度刺激的症状。
受精方式选择 ICSI。总共14颗卵子进行 ICSI，有12颗卵子成功受精（86%，符合国际高标），最后养到9颗好囊胚（养囊率 75 %）。
因為，年轻，所以这对夫妻没有选择 PGS。我们取卵週期，冷冻胚胎，避免晚期卵巢过度刺激。
后续就准备胚胎植入。
植入第一次
囊胚等级4AB，传统黄体素 120 小时，怀孕指数 b-hCG 1.06
第一次试管植入，我们植入一颗好囊胚 4AB，在使用黄体素满 120 小时后植入（未作 ERA），合併使用低剂量的阿斯匹灵。
植入后第16天验孕，怀孕指数 b-hCG 只有1.06，明显偏低。胚胎好像有著床，但是后来就没有发育、流掉了。
此次著床结果不佳，原因可能很多。為了提高机会，了解更多细节，经过讨论，妈妈决定要做ERA来确认著床窗期是否偏移。
ERA 120 小时
ERA 检查发现，著床窗期是多数的120小时，没有偏移。
这样我们就反过来思考跟讨论，第一次植入的时间应该就是对的。年轻女性，第一次试管，囊胚品质很好，试管植入时间对，那应该就要生了。怎么会怀孕指数 bHCG 1.06，若有似无的感觉？会不会是有免疫异常？
于是我们就安排「免疫妈妈抗磷脂症侯群」的检查，结果全部正常（包含Anti-cardiolipin IgG/IgM，Anti-glycoprotein IgG/IgM, Lupus anticoagulant、Protein C/Protein S）；其他贺尔蒙，包含 TSH、泌乳激素，也都是正常。
所以，第一次植入异常，后续安排的检查都正常。
（事实上，在第一次试管植入前，我们就已经开始用奎宁治疗 ATA 抗体阳性。）
植入第二次
两颗好囊胚 4BB/4BC，ERA 120小时，免疫正常，b-HCG 0.68
植入第二次，鉴于第一次的经验，免疫正常，ERA 时间也对，但是胚胎有著床还是流产，应该是胚胎本身问题。所以，这次我们多植入一颗，总共两颗囊胚（因為31岁，两颗囊胚至少一颗正常），确保一定会怀孕。
植入前检查都正常，验孕结果b-HCG 0.68，比第一次植入结果还要低。
这就让人更困惑了，植入更多颗，用药没有改变，怀孕指数更低。这样已经是第二次著床失败，符合重複植入失败的标准（RIF），而且已经两次著床都流产，也符合习惯性流产（RPL）。
这次植入后，一样检讨有没有免疫异常，结果还是正常。
这次植入后，我们建议休息六个月后再植入，另外会诊免疫科医师，看看是不是有我们不清楚的事情。（这个时间点2019年年中）
免疫科建议
根据求子史、怀孕史、流产史，增加肝素治疗
免疫科检查，一样都是正常。但是，根据「病史」，也就是「求子史」、「怀孕史」、「流产史」、「试管植入史」，免疫科建议下次植入要增加「肝素」治疗。
植入第三次
植入两颗囊胚 4BB/4BC，ERA 120 小时，每天肝素，b-hCG 0.613
第三次胚胎植入，同样植入两颗胚胎，确保至少有一个正常胚胎，植入时间一样是 120 小时，根据求子史增加了植入后每天使用肝素。但是，怀孕指数一样不好，b-hCG 0.613。
这次，我们还是追踪了抗体表现。结果，居然发现，曾经都正常的免疫指数，在这次居然转阳性。Anticardiolipin IgM 前两次植入后都阴性，这次居然转阳性反应（13.8）。
这种「阴转阳」的情况也让我们非常惊讶。但是，可以理解，因為外来胚胎反覆刺激母体的免疫系统，导致最后终于异常。
这次植入放榜未成，带给我们一些新的观念：
- 求子史比检验重要。检验可能异常、可能正常，但是异常的求子史就是可能有潜在不明的原因。
- ATA 免疫异常，可能代表「或许」免疫系统可能有其他异常，纵使报告正常。
- ERA 时间没有偏移、囊胚品质好，著床后流产，通常就是免疫异常居多。
这次植入后，Anticardiolipin IgM 阴转阳，植入后指数不高，因此我们再次会诊免疫科医师，进行第二次讨论。这次根据检验报告、求子史，免疫科医师建议免疫治疗要增加免疫球蛋白 IVIG疗程。
植入第四次
植入两颗 4AB/4BC，ERA 120小时，肝素、IVIG，bHCG 5497。
第四次植入，一样选择两颗好胚胎。植入时间一样ERA 120小时，这次除了肝素之外，我们多使用免疫球蛋白IVIG疗程。
因為免疫球蛋白疗程费用比较高，也需要提前多天准备药剂，所以这次我们有提前在植入后第七天先偷看一下。第四次植入后第七天的 b-HCG 是 196.6，感觉是强著床，所以我们很有信心。果然正式放榜，植入后第15天，怀孕指数是 5497，终于上榜了！
因為指数很高，我们就继续安排「包覆式免疫球蛋白 IVIG 疗程」，保持体内的免疫系统在一个平静的状态，避免攻击胎儿，影响胎儿发育。期间，奎宁、阿斯匹灵、肝素，都持续使用中。目前宝宝也超过16週，大小发育都很好。
求子史比检验重要
回推求子史，第一次植入后，放榜有著床，ERA没有偏移，怀孕指数不高，胚胎应该就是在著床后被杀死，所以怀孕指数不高。所以，如果我们著重在「求子史」而不是「检验数值」，第二次植入如果提早使用「肝素」或许会有更好的结果。
当然，也有可能是一样的，因為这位妈妈最后是因為免疫球蛋白才成功让宝宝活下来。当然，会使用免疫球蛋白的原因也是已经「植入三次未成」加上「免疫数值阴转阳」。
免疫不孕非常困难，免疫妈妈容易受到许多打击跟挫折。我建议一步一步来，抽丝剥茧，发掘背后原因，最后一定会像这位免疫妈妈一样，顺利怀上宝宝。
