危卵之下，选择再相信自己一次

事情是发生在我刚来送子鸟的时候，正在熟悉新的环境，心情上还是有点紧张。当 O 小姐走进门诊时，第一印象觉得， 好像跟我一样紧张。确认病史后，了解 O小姐曾有子宫内膜异位症的病史，虽然经痛不严重，但经期腹泻的情况让她长期困扰。乳房亦有纤维瘤正在追踪当中。年初来到送子鸟接受想孕检查时发现左侧输卵管水肿，虽然年轻，但 AMH 已下 降到 1.59ng/ml（轻微衰退），双侧卵巢的卵泡数加总也只有 3 个。

和当时医师讨论之后，决定先处理输卵管水肿与清理子宫内膜异位症后，再进入试管婴儿的疗程。再度来到我的门诊时， 就是准备讨论取卵事宜。因為 O 小姐的卵巢存量轻微衰退，所以第一个门槛在于如何取得足够的卵子，并培养出好胚胎；所幸年轻，可以先采取冷冻卵子的方式收集足够的卵子数以 节省受精费用。

 在经过两个取卵週期，其中包含第一次疗程的二次取卵，O 小姐总共取得７颗熟卵。此时Ｏ小姐突然跟我讨论，自从手术后，经期的不适本已缓解，但接受疗程取卵后，经期的不适又复发；因為担心荷尔蒙的刺激让子宫内膜异位症再度复发，是否可以考虑先受精并植入。虽然根据之前的文献统计，短暂的卵巢刺激并不会增加子宫内膜异位症复发的风险；但会优先考量客户的感觉与症状，再者才是参考临床指标。

虽然距离理想卵数（10 颗）有一些距离，但实际上实验室平均形成囊胚所需的卵数（3 颗），及依照 O 小姐年纪，囊胚染色体正常率约 50％。在综合考量及风险讨论后，决定解冻卵子进行受精。但令人沮丧的是，O 小姐的卵子解冻后，存活率虽然正常，受精率和胚胎发育的状况并不佳，最后没有任何可植入的好囊胚。经过讨论，下一次的取卵週期改采新鲜受精的方式。再一次取卵中，O 小姐取得 4 颗卵子，获得两颗好囊胚。植入后确定怀孕，在怀孕 40 週时生下一个健康的女宝宝。

形成原因大部分不明，推测和先天存量少或卵子快速萎缩有关；部分是受到其他因素影响，包括化疗、自体免疫、卵巢手术、基因异常等。至于生活型态，目前除了抽菸确定有影响，其他则没有明显证据。诊断方式包括超音波测量月经初期卵泡数、抽血测量 AMH、月经初期FSH，及口服排卵药（Clomiphene）测试。其中因AMH在预测卵巢刺激反应上，综合较高的敏感度与特异性，加上週期之间的稳定性，目前较广泛被使用。 

由于DOR族群每个週期所取得的卵子数（下文简称週期获卵数）较少，所以能培养出的囊胚也较少，怀孕率也较低；

如何在尽快达成活产目标与减少治疗带来生理负担达到平衡，符合最大经济效益，也是生殖医学专家们一直争论不休的问题─包括采取何种卵巢刺激方案、二次取卵、使用辅助治疗 (增加LH、生长激素等)等等。在过往文献统计中，使用温和刺激（较低量FSH或配合口服排卵药）与高剂量相比，在週期获卵数及胚胎数上，部分文献显示两组没有差异，部分显示高剂量有稍高的週期获卵数及胚胎数（约1-2卵子/週期），但是使用药物剂量远大于温和刺激，且多数文献显示两者怀孕率与活产率相当，因此在卵巢功能衰退的族群，温和刺激是有相当效益且减轻治疗负担的方式。

在传统观念中，人类被认為一个月经週期仅纳入一批卵泡，但后续发现其实是多批卵泡，且黄体期刺激产生的卵泡，其品质、受精率、囊胚形成率与染色体正常率皆不亚于滤泡期刺激，对卵巢库存已经拉警报的状况下，无异是个福音。

至于所有的辅助治疗，截至目前的统计，对于DOR族群提高获卵数上，其效用仍有争议，只能说找出辅助治疗对哪些次族群真正有帮助，是要努力的方向。

至于是以收集卵子或收集囊胚為方向，其考量在于受精费用与解冻产生的卵子损耗之间取得最大的经济效益。由于卵子是人体最大的细胞，且為球体，其细胞表面/体积比最低等特性，卵子解冻后有一定的损耗率，其受精率与胚胎生长过程也会受到影响。撇除冷冻技术层面，解冻卵子的解冻成绩与卵子冷冻前品质有直接的相关性，其中一个最大的因素就是年纪。

在2016年西班牙一知名生殖中心统计，35岁以下卵子解冻存活 率為94%，35-37岁為96%，但38-40岁及40岁以上则骤降至81%及85%。根据送子鸟2018年的统计，平均解卵存活率為96%，受精率75%，囊胚形成率為57%(新鲜卵子平均受精率78%，囊胚形成率59%)。形成囊 胚所需的卵子数差异，则随著年纪上升：

至于文中O小姐遇到年轻但解卵成绩不佳的情况，在临床上仍偶尔会遇到，而在送子鸟2018年的统计中，小于35岁(含自卵与借卵)，大于等于3颗卵子，无法获得任何可植囊胚的机率约千分之4。　

简而言之，虽然卵子库存量衰退在求子之路是一个障碍，但若能因应个人状况设定目标，付出耐心，透过好的卵巢刺激方案和二次取卵，克服障碍获得成功的一天终将来临。而我想案例中O小姐能成功抱回宝宝，除了付出耐心以外，更在于遇到不符期待的结果时，不是选择放弃，而是选择了再相信自己一次。