听到有人怀了双胞胎，不少人会觉得是件幸运的事，甚至是部分想怀孕的女性最佳首选，希望一次怀孕就可以双喜临门，免去要辛苦两次的痛楚与不便，殊不知幸运的背后暗藏了许多风险。多胞胎有较高机率会造成胎儿早产、新生儿异常和母亲妊娠风险(妊娠高血压、糖尿病和子癫前症)等，早期因辅助生殖技术尚未成熟，為了提高试管婴儿的成功率，在植入时往往会放入数颗胚胎，以增加怀孕率。经过一段时间的统计与回顾，发现怀孕率是增加了，但同时多胞胎的发生率也随之提高，不时会听见「三胞胎」或「四胞胎」等多胞胎妊娠(high-order multiple pregnancy)的出现，之后不论是减胎或其他医疗处置，都造成了夫妻或社会成本更多的负担。
降低多胞胎的发生一直是生殖医学界努力的目标，目前国际间公认最有效的方法是采用「单一囊胚植入」，意即每次植入时仅植入一颗等级最好的囊胚，以兼顾怀孕率和避免多胞胎的发生。但随著单一囊胚植入后出现同卵双胞的个案数逐渐增加，让学者开始回过头省思单一囊胚植入的策略是否忽略什么，法国南特大学医院(Nantes University Hospital)的医师Lionel Dessolle因此整理了过去同卵多胞胎的文献，试著找出其中的成因和更好的处置方式，并报导了该医院两例罕见的同卵三胞胎案例。
案例一
30岁的白人女性，先前进行过两次试管婴儿疗程，所有相关的检查皆正常，先生的精虫品质不佳，家族中曾有人怀过多胞胎。疗程的刺激排卵方式采取长疗程，取卵后经过五天的培养植入了一颗等级3AA的囊胚，后续施以黄体补充的药物。六週半以超音波可见一个1.5公分的胚囊(gestational sac)，内有三个卵黄囊(yolk sac)，八週时照出有三个胎心音(fetal heart beat)，确认為同卵三胞胎。十二週的胎儿发育检查皆在正常范围，医师与这对夫妻分析选择性减胎或流产手术的风险与利弊得失，最后决定在十六週以胎儿内视镜的方式进行脐带的雷射光凝疗法(laser photocoagulation)阻断脐带血管，将三胞胎减至双胞胎。不幸的，十九週时仍发生双胞胎输血症候群（Twin to Twin Transfusion Syndrome, TTTS），减胎后的不良物质经由脐带血管传输到其他胎儿，造成羊水过多、水肿和严重的右心功能障碍。在二十一週再次安排了雷射光凝疗法，并抽取出过多的羊水，术后的追踪检查发现双胞胎输血症候群已改善，心臟功能也得以回复。三十二週胎儿的脑部核磁共振检查一切正常，并于三十四週剖腹产下两名健康女婴，胎盘组织学检查再次确认為同卵三胞胎。两名女婴产后无明显异常，三週后即出院返家，两名女婴两个月大时依然健康。
案例二
27岁的白人女性，尝试怀孕三年，不孕原因不明，所有相关的检查皆正常，家族中曾有人怀过多胞胎。采取促性腺释放激素拮抗剂疗程，取卵后经过五天的培养植入了一颗等级3AA的囊胚，后续施以黄体补充药物。八週时照超音波发现有三个胎心音，十一週的胎儿发育检查皆在正常范围，后续经医师解释后，这对夫妻选择了在十五週进行脐带的雷射光凝疗法将三胞胎减至双胞胎。一路很顺利地来到三十四週半，产检发现其中一个胎儿出现生长停滞、脐带照影异常，医师决定进行催产以保住胎儿。催产进行的过程并不顺利，最后还是以剖腹的方式产下两名健康女婴，胎盘组织学检查确认為同卵三胞胎。两名女婴产后无明显异常，四週后即出院返家，后续两名女婴八个月时也健康无大碍。
讨论
回顾过去文献，虽然部分同卵多胞胎妊娠个案可以很顺利地产下健康的宝宝，但多胞胎妊娠依然是伴随著相当大的风险(如表一)。眾多风险中最值得注意的是双胞胎输血症候群，在同卵多胞胎的发生率约5.5 - 17.5%，有高达80 – 100%胎儿致死率，即使成功活产，仍有15 – 50%的胎儿异常率。过去研究认為同卵三胞胎的自然发生率约為0.004%，但此数值為只统计有活产的结果，因此比率上可能有低估的情形。一项日本的统计显示，进行试管婴儿疗程单一囊胚植入的个案，发生同卵三胞胎的机率约為自然发生率的10倍；而英国一项大规模的统计结果显示，1100位进行单一囊胚植入的妇女，449位怀孕个案中有0.4%為同卵三胞胎，而有3%的比率為同卵双胞胎。有些研究则认為，年轻的女性和家族中曾有过多胞胎的个案，进行试管婴儿疗程后有较高的机率发生同卵多胞胎。
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同卵多胞胎妊娠风险 |
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| 双胞胎输血症候群(TTTS) | 胎儿早产 |
| 双胞胎反向动脉灌注(TRAP) | 胎儿死亡 |
| 急性胎儿溶血 | 流产率高 |
| 胎儿构造异常 | 母体妊娠併发症 |
表一、同卵多胞胎妊娠风险
试管婴儿疗程中，有些因素被认為可能是造成同卵三胞胎的原因，包括了: 诱导排卵方式、胚胎培养条件、显微注射(ICSI)和辅助孵化等等，这些动作可能影响了卵子透明带，连带地改变了胚叶细胞的细胞联结(intercellular junction)，让胚胎的内细胞团(inner cell mass)朝向易分裂的方向发展。
选择单一囊胚植入，是目前避免多胞胎发生最好的方式，然而还是有发生同卵多胞胎的机会，虽然机率并不高，但在进入试管婴儿疗程之前还是要有此种风险认知。同卵多胞胎目前医疗处置方式，可采用胎儿内视镜进行脐带血管雷射凝集阻断，达到减胎的目的，但仍有双胞胎输血症候群的风险存在。辅助生殖技术造成同卵多胞胎的机制目前尚未定论，还需藉未来更多的研究和技术知识的累积，期望能找出相关危险因子，达到预防并减少同卵多胞胎的发生。
参考资料：
- Lionel Dessolle, et al. Monozygotic triplet pregnancies after single blastocyst transfer: two cases and literature review. Reproductive BioMedicine Online (2010) 21, 283– 289.
