卵子 vs 胚胎 属于高龄者的性价比

S小姐来门诊时，是為了想生二宝，经过初步检查，得知自己的卵子库存量AMH仅剩0.6 ng/mL，虽然两侧输卵管畅通，先生的精虫品质也不错，还是毅然决定接受试管疗程。因為年龄39岁，预估每次取平均0到2颗，讨论后决定以合胚搭配胚胎染色体筛检与二次取卵的方式，先获得一个染色体正常的胚胎或4到5个无法切片的胚胎，再进行植入。然而在几次的取卵中，因為胚胎都是BC等级而无法切片，所以最终我们历经了三个月的时间，五次取卵，取得15颗卵子，获得5颗胚胎的情况下，进入植入的疗程（表一）。由于胚胎得来不易，植入前也把所有建议的检查做足了，包括免疫、子宫镜、荷尔蒙以及子宫内膜容受性检查（ERA）。虽然五颗胚胎都是BC等级，但幸运的是其中4颗是第五天形成，仅一颗是第六天形成，型态也都不错，即使依照39岁的年龄可能平均4颗胚胎才有一颗染色体正常的胚胎，经过讨论我们还是决定把胚胎分成两组，第一次先植入型态较好的两颗。也很幸运的，S小姐第一次植入就怀孕了，最后在怀孕37週的时候生下宝宝。

表一、S小姐的取卵疗程

另一位Q小姐就没这么幸运，来门诊时的她，42岁，AMH 0.56 ng/ml，一样是进行合胚的疗程。经过两个月，四次取卵，我们总共获得11颗卵子，衍生４颗胚胎，其中一颗甚至能切片，但令人失望的，切片结果是染色体异常的胚胎（表二）。或许是累了，Q小姐跟我提出想直接植入的想法，我仔细想想，依据人工生殖法，最多也只能植入4颗胚胎，既然有3颗胚胎，试著植入也是可以考虑的做法。我们一样做足了上述所有准备，另外因為Q小姐曾经植入失败，抽血免疫指标也有异常，為此也进一步转介给免疫科医师，希望把植入的变数减到最小，但是此次植入还是迎来失败的结果。虽然失败了，Q小姐仍然勇敢地选择再次取卵。然而，接下来的取卵，每次取卵不是0就是1，卵子的不良率也明显提升，经过6次取卵，我们只获得一颗第七天的BC胚胎，至今还未植入（表三）。

表二、Q小姐取卵疗程（第一次植入前）

表三、Q小姐取卵疗程（第一次植入后）

这样看似送子鸟的日常－在卵巢功能已衰退的族群，小于38岁合卵，大于38岁合胚，再进行植入⸺近几年由于高龄解冻卵子数据渐多，切片技术进步，加上最近上路的试管补助，悄悄迎来新的思考：合卵合胚的意义，我们是否应该考虑改变策略，让客户取得最大的利益，在确保怀孕率的状况下，减少不必要的浪费。

不可否认的，最需要考虑合卵或是合胚的族群，是卵巢库存量已经快见底（<0.8ng/mL），尤其合併高龄或是月经已经不规则的情况。避免像Q小姐的遭遇，经过植入准备与植入失败后，回头要再取卵却苦于没有卵子或好胚胎可用。这个目的不管有没有试管补助，都需要列入考虑。

但除了上述的目的外，合卵的另一个精神在于节省卵子受精与胚胎培养的费用，以较高的机率有至少一颗正常胚胎的情况下，根据年龄规划需要的卵子数来进行卵子蒐集。至于合胚，在高龄以及没有试管补助的情况下，其中一个重要的目的在于可以根据年龄增加植入的数量，增加植入时能有一颗正常染色体的胚胎的机率，进而提高植入的成功率。但是试管补助上路后，一次最多只能植入两颗胚胎，合胚的目的及订定的目标，势必要重新思考。

我们第一个要思考的问题是，一颗胚胎多少钱？我想小于38岁的情况下，还是可以考虑以至少1颗染色体正常胚胎為目标进行合卵，这裡想讨论的是，在高龄解冻的数据渐多之后，高龄族群是否有机会考虑以合卵取代合胚的方式节省受精费用？以下列出近二年送子鸟实验室的统计（表四）：

表四、新鲜卵子v.s解冻卵子利用率（MII衍生成囊胚的机率）

不考虑药费的情况下，一个冻卵疗程64000，试管疗程133500，配合现行补助的情况下，以下列出38-40岁以及大于40岁进行合卵1次加上合胚1次或合胚2次(皆补助)的推算结果（表五）：

表五、粗估胚胎价格（含二次取卵情况下）

另一个问题则是当现行补助政策，最多只能植入两颗胚胎的情况下，对于高龄族群，其实相当不利。尤其大于40岁，其胚胎染色体正常率约20%或以下，如果不经由著床前胚胎染色体诊断，植入时胚胎染色体的情况不确定性极高。那纳入BC胚胎切片是否值得考虑？下表列出植入未切片胚胎以及仅植入一颗BC切片胚胎的怀孕率统计（表六）：

依照上述表格的数据，个人的解读是当AMH较低的时候（<0.8ng/mL），38-40岁的族群也可以考虑合卵的方式节省受精费用；至于大于40岁的族群，就数据而言，合卵的结果似乎是可期待的，但是解冻数量较少及不确定性较高的情况下，是否有利仍需观望。至于是否纳入BC切片，虽然目前统计的週期数仍较少，但在大于40岁的情况下，BC切片植入，相较于植入未切片两颗胚胎，初步看来可大幅提高植入的怀孕率，是比较需要考虑BC切片的族群。