抽丝剥茧 找出试管植入失败凶手
初次见到T小姐，便了解到她对自己的生育计画相当有概念，在了解自己卵量并非十分充裕时，便选择冻卵，也在后续使用新鲜卵子与预存的冷冻卵子获得10颗胚胎。第一次植入一颗正常的胚胎，植入后第七天，HCG的值便有74.24 (mIU/mL)，正当我稍稍放心后的两天，却开始迎来挑战—HCG值仅上升到95.49 (mIU/mL)，再三天后追踪，HCG值也仅上升到138.1(mIU/mL)，并不符合植入后一到二週的变化。依照之前的经验，植入后第七天的数值可以到前段班，外孕的可能性很低，植入在非窗期时间虽不能完全排除，但可能性也相对低，植入当下胚胎的状况亦十分良好。如此一来，最大的可能性还是在免疫，也是找不到原因反覆著床失败背后凶手的最大宗。
胚胎发育缓慢 怀疑「极端个案」
但T小姐植入后除了刚开始自然杀手细胞轻微偏高，其他数值都相当完美，如此一来，我只能从出问题的时间点去猜可能的凶手是谁，采取边走（用药）边看（HCG值反应）的策略。两个星期后，超音波看到妊娠囊，证实不是外孕的问题，但是胚胎发育缓慢的问题，仍未解决。苦无方法的我，也只能猜想，T小姐是不是所谓的”极端个案”—血栓值(D-dimer)要更低于目前送子鸟能验的最低值<0.19(mg/L)，经过讨论，我们试验性多打三天的抗凝血针，但胚胎进展毫无起色，因此我建议终止妊娠，转院接受人工流产手术。但过没几天，T小姐跑回来告诉我：胚胎的心跳出现了，虽然赶忙把植入用药加回，可惜最终仍是胎停的结局。
找到第二次植入关键成功因素
休息三个月后，T小姐再度尝试植入，这次也是选择染色体正常的胚胎，由于第一次植入的情况，确定胚胎著床后，T小姐便密集回诊追踪胚胎成长状况，同样的，胚胎此次又在植入后一到两週后成长缓慢，但此次抽血肿瘤坏死因子有明显升高，因此发现时便因应抽血数值用药，然而用药后，胚胎仍呈现成长缓慢的趋势，第一次植入的恶梦似乎又要再度上演。正在我苦思对策之时，我想起Ｔ小姐第一次的植入加强血栓用药后，胚胎心跳突然出现的记忆，便建议她冒险加强血栓控制-即使D-dimer正常-也在两天后，看到HCG有回升的现象，后续虽然追踪过程心惊胆跳，此次便让Ｔ小姐顺利度过第一孕期，宝宝生长进度良好。
血栓与习惯性流产的关係
书上定义的血栓过多症（thrombophilia），可区分為先天性与后天性—前者起因是由于血液中凝血功能过高或抗凝血功能下降，例如先天性S蛋白不足，第五因子Leiden基因变异等，后者则是因其他因素导致的血栓过多，例如抗磷脂质症候群。目前已经有许多文献指出，血栓过多症，不管是先天或后天，都与反覆著床失败、反覆流产甚至后期胎儿生长迟滞有关。然而临床上，目前文献多数研究的血栓过多症，大多指具有上述先天性与后天性血栓过多症危险因子，虽然具有该诊断时，确实能框架出具有风险的族群，然而血栓状况并非一成不变，即使有风险因子，症状较為轻微的族群，也有状况好的时候，也造成治疗的效果在统计上成果不一。相反的，即使代表血栓产物的D-dimer值，虽然较能反应当下状况，也因特异性不高，只能代表血中曾有血栓形成，但无法得知来源，很难在临床上统计出明显和怀孕相关临界值，因此，文献上有关D-dimer与怀孕的文献眾说纷纭，有的说没有显著意义，亦曾有文献统计结果说要控制在0.22 mg/L以下。虽然文献统计的治疗结果仍具争议，但个人认為并不能否定血栓在怀孕过程的角色，反而应该说，这是因為没有真正即时且具特异性的指标作為指引，无法框架真正有效族群的结果，也是未来我们必须努力的方向，让未来血栓治疗真正用在刀口上。
